經(jing)皮椎(zhui)間(jian)孔鏡椎(zhui)間(jian)盤切除術是(shi)治療(liao)腰(yao)椎(zhui)間(jian)盤突(tu)出癥的一種微創(chuang)的治療(liao)技術。 擁有創(chuang)傷小(xiao)、出血(xue)少(shao)、術后康復快、疤痕小(xiao)等優點。

手術適應征

與傳統 OM 手術一樣，PTED 的適應征(zheng)為由腰(yao)椎間(jian)盤(pan)突出(chu)導(dao)致(zhi)(zhi)的坐骨神經痛。即使是復發(fa)性(xing)椎間(jian)盤(pan)突出(chu)和由突/脫出(chu)的椎間(jian)盤(pan)碎塊導(dao)致(zhi)(zhi)

的椎間(jian)孔狹窄也可(ke)以做 PTED。但如果是椎間(jian)盤組織(zhi)向頭(tou)側或尾側脫(tuo)垂，做起來較難。

禁忌征

 峽部裂性腰椎(zhui)滑脫(tuo)或(huo)嚴重的先天性腰椎(zhui)管狹窄。

器械準備

  主要包括：可透射線(xian)的手(shou)術臺、C 臂機(ji)、影像(xiang)系統（包括電視監視器、攝(she)像(xiang)機(ji)、冷光(guang)源）、工作通道的內鏡系統、椎(zhui)間(jian)孔鏡配置手(shou)術器

械，穿刺針(zhen)(zhen)、導(dao)絲和(he) Tom  針(zhen)(zhen)等。

俯(fu)臥位(wei)：減(jian)少患者(zhe)在術(shu)(shu)中的(de)活動使擺(bai)放(fang)更(geng)穩定(ding)，而且脊柱外科(ke)醫(yi)生(sheng)通常更(geng)加熟(shu)悉(xi)俯(fu)臥位(wei)的(de)解剖結構。需要注意(yi)的(de)是要準確擺(bai)放(fang)患者(zhe)體(ti)位(wei)以便術(shu)(shu)中透視時(shi)可以獲得(de)標準前后位(wei)和

側位(wei)透視片，從(cong)而避免器械置入位(wei)置不(bu)佳。

側(ce)臥位(wei)(wei)：術(shu)中可以進行直腿(tui)抬(tai)高試驗；硬(ying)脊膜在重力作用下可向(xiang)對側(ce)偏移，從而可能獲(huo)得更大的安全區域；側(ce)臥位(wei)(wei)腹壓(ya)較低，可能減少術(shu)中出血。

局(ju)麻(ma)。鎮靜(jing)劑一般選用右旋美托咪定或異丙酚和瑞芬(fen)太尼的(de)混合(he)液，劑量應控制在患者仍能對神經(jing)根刺激產生反應為宜。

具體手術步驟如下：

一、標記

通(tong)過(guo) C 臂機(ji)透視以(yi)克(ke)氏針確定椎間盤突(tu)出節段(duan)并標記穿刺(ci)方向。穿刺(ci)方向由頭外側斜向尾內側，在正(zheng)（前后）位上(shang)(shang) L5/S1 與上(shang)(shang)關節突(tu)（superior articular processes，SAP）呈(cheng)(cheng)約(yue) 40～50°，L4/L5 和 L3/L4 則分別呈(cheng)(cheng)約(yue) 30～40°和 25～30°。此外，也可作一條(tiao)連接 SAP 尖(jian)和上(shang)(shang)終(zhong)板中點(dian)的直線。

二：切口

L5/S1 節(jie)段的皮膚切口(kou)在距后正中線(xian) 12 cm 處，L4/L5 或(huo) L3/L4 節(jie)段為 10 cm，而 L2/L3 節(jie)段則(ze)為 8 cm。

三：置入導絲

穿(chuan)(chuan)刺(ci)點以 1% 利(li)多卡因(yin) 2～3 mL 行局麻，然后穿(chuan)(chuan)入 16G 穿(chuan)(chuan)刺(ci)針(zhen)并以 1% 利(li)多卡因(yin) 8～10 mL 穿(chuan)(chuan)刺(ci)路徑。在(zai)側(ce)位片上，穿(chuan)(chuan)刺(ci)針(zhen)與(yu)(yu)頭尾方向(xiang)呈 55～65°角；在(zai)正位片和軸面觀（C 臂無法獲得該平面影像）應與(yu)(yu)后前方向(xiang)呈 30～40°

角(jiao)。

穿刺針尖到達上關節突后，用 1% 利多卡因 2～3 mL 關節面（注意利多卡因不要給的太多，使患者對神經根刺激失去反應）。通過穿刺針置入導絲并移去穿刺針。隨后以空心錐形套管將手術入路逐級擴大到 8 mm。操作(zuo)中須注(zhu)

意避免折(zhe)彎或意外(wai)取出導(dao)絲，否(fou)則會明顯增加手(shou)術時(shi)間。

四：置入 Tom  針

將空心的(de) Tom Shidi 針(zhen)通過(guo)導絲(si)放置(zhi)到(dao) SAP 頂部并移去導絲(si)，將尖銳的(de) Tom Shidi 針(zhen)小心朝(chao)向尾(wei)側(ce)敲到(dao) Kambin 區(qu)直(zhi)到(dao)內側(ce)椎(zhui)弓(gong)根線，根據(ju)敲擊聲的(de)變化判斷是否(fou)到(dao)位。然后(hou)將此尖頭針(zhen)更換為鈍頭針(zhen)并繼續置(zhi)入(ru)椎(zhui)管，朝(chao)向椎(zhui)間

盤突出的部位。更換導(dao)絲(si)并移去 Tom Shidi 針。

五：以安全鉆擴張通道

經(jing)導(dao)(dao)絲置入(ru)(ru)直徑 4 mm 的(de)一次性空心鉆擴大神經(jing)孔，此過程應注意不可彎曲(qu)導(dao)(dao)絲。根據(ju)患(huan)者自身及解剖(pou)學特點將(jiang)神經(jing)孔擴大到(dao) 8 或 9 mm，必(bi)要時以(yi) 6～9 mm 的(de)安全(quan)鉆調(diao)整通(tong)道(dao)。安全(quan)鉆應按逆(ni)時針(zhen)方向鉆入(ru)(ru)以(yi)免損傷(shang)軟組

織。

六：置入工作套管及內鏡

置(zhi)入(ru) 7 mm 錐形(xing)桿及工作套管(guan)(guan)，使其尖(jian)部朝向后縱韌帶以(yi)避(bi)免(mian)刺(ci)激神經根。將帶生理(li)鹽(yan)水泵的(de)內鏡與沖洗(xi)管(guan)(guan)道連接備用。

七：神經根減壓

置入內鏡(jing)后，以(yi)(yi)咬骨鉗清除所有破碎(sui)的椎(zhui)間(jian)盤(pan)組織(zhi)。通(tong)過調節灌注速度有助于止血(xue)，必(bi)要時(shi)可以(yi)(yi)用雙(shuang)極電凝來止血(xue)。在屏幕上方可見到關節突，其后方可以(yi)(yi)找(zhao)到神經根，屏幕下方為后縱韌帶，黃色(se)組織(zhi)為椎(zhui)間(jian)盤(pan)。

以咬(yao)骨(gu)鉗緩慢移除(chu)突(tu)出的(de)椎間(jian)盤(pan)(pan)組織，當椎間(jian)盤(pan)(pan)組織過大(da)時(shi)，可(ke)連(lian)同內鏡一起拿出。移除(chu)神經根周(zhou)圍的(de)組織可(ke)能會誘發(fa)放射痛，尤(you)其(qi)是在神經孔狹窄時(shi)，此時(shi)需要緩慢地逐步移除(chu)椎間(jian)盤(pan)(pan)組織。

當(dang)見到神經根隨心跳出(chu)現震(zhen)動，并且移(yi)除的椎間盤組織量與 MRI 所見相當(dang)時，即(ji)認(ren)為(wei)減壓已充分。

八：縫合

在移除工(gong)(gong)作套(tao)管(guan)之前，可在神(shen)經根(gen)周圍(wei)區域使用(yong)適量糖皮質激素以緩解疼痛，但這種做法尚存在爭議。移除工(gong)(gong)作套(tao)管(guan)后，以可吸收(shou)線行皮內(nei)縫合(he)關閉傷口。

術后處理

術后(hou)兩小時(shi)如患者(zhe)(zhe)無并發癥(zheng)出現，則可(ke)(ke)開始活(huo)動有的也可(ke)(ke)以出院。部分患者(zhe)(zhe)可(ke)(ke)能(neng)出現臀(tun)部周(zhou)(zhou)圍麻木或(huo)腰痛。通常(chang)(chang)可(ke)(ke)在(zai)術后(hou) 6 周(zhou)(zhou)時(shi)進行常(chang)(chang)規門診復(fu)查，無需使(shi)用支具(ju)保護。

并發癥

硬脊(ji)膜破裂：硬脊(ji)膜意外損傷可能導致術(shu)后體(ti)位性(xing)頭(tou)痛(tong)、惡心、嘔吐、畏(wei)光和腰痛(tong)等(deng)。保守治療通常可有效緩(huan)解癥狀(zhuang)，必要時可留院(yuan)觀察。

神(shen)經損(sun)傷：神(shen)經根(gen)及(ji)背根(gen)神(shen)經節損(sun)傷，可(ke)能(neng)導致術后感覺異常。因手(shou)術在局麻下進行(xing)，這種情況通常不會發生(sheng)。如術中患者出現持續性腿(tui)痛，則(ze)需(xu)要調整(zheng)工(gong)作通道，如果無法調整(zheng)，則(ze)可(ke)能(neng)需(xu)要轉變為開放(fang)性手(shou)術。

切口(kou)感染：一般口(kou)服抗生素即可治(zhi)愈。

短暫性麻痹：多由(you)局麻所致，通常術后短期內可自(zi)行緩(huan)解。

術(shu)后出血(xue)(xue)(xue)：PTED 術(shu)中出血(xue)(xue)(xue)很(hen)少(shao)（<1-5 mL），故術(shu)后出血(xue)(xue)(xue)少(shao)見。若出現導致下(xia)肢放射性疼(teng)痛的大出血(xue)(xue)(xue)（>500 mL）需(xu)要立即手術(shu)清(qing)除(chu)血(xue)(xue)(xue)腫(zhong)。