脊柱內(nei)鏡(jing)(jing)是由(you)器械工作通道，物鏡(jing)(jing)攝(she)像頭，目鏡(jing)(jing)，照(zhao)明光纖、進水出水通道組成(cheng)，稱為完(wan)全內(nei)鏡(jing)(jing)技術，所有圖像觀察和鏡(jing)(jing)下(xia)操作均在(zai)一個(ge)(ge)通道下(xia)完(wan)成(cheng)，避(bi)免了(le)多個(ge)(ge)通道下(xia)對硬膜神經(jing)的可能損傷，同時完(wan)全內(nei)鏡(jing)(jing)技術單個(ge)(ge)入路(lu)就可以在(zai)局麻下(xia)完(wan)成(cheng)。椎間孔鏡(jing)(jing)首先(xian)要了(le)解椎間孔的結構：

椎(zhui)間孔是節段性脊(ji)神經出椎(zhui)管(guan)及供應椎(zhui)管(guan)內(nei)軟組織和(he)骨(gu)結構血運的血管(guan)及神經分(fen)支進入椎(zhui)管(guan)的門(men)戶，也是椎(zhui)間孔鏡手術的穿刺和(he)操(cao)作區域。因此，椎(zhui)間孔解剖對于(yu)脊(ji)柱內(nei)窺(kui)鏡手術具有重要(yao)意義。  本(ben)文主要介紹腰(yao)椎間(jian)孔的一些(xie)解剖知(zhi)識。

 椎間(jian)孔的(de)邊界及內容物    

椎(zhui)間孔是由“四壁(bi)(bi)兩口”組成的(de)骨(gu)性纖維通(tong)(tong)道，其中上(shang)壁(bi)(bi)為(wei)(wei)上(shang)位(wei)椎(zhui)弓根(gen)的(de)下(xia)(xia)緣(yuan)；下(xia)(xia)壁(bi)(bi)為(wei)(wei)下(xia)(xia)位(wei)椎(zhui)弓根(gen)的(de)上(shang)緣(yuan)；前(qian)壁(bi)(bi)上(shang)部為(wei)(wei)上(shang)位(wei)椎(zhui)體(ti)后(hou)緣(yuan)，前(qian)壁(bi)(bi)中部為(wei)(wei)椎(zhui)間盤的(de)后(hou)緣(yuan)，前(qian)壁(bi)(bi)下(xia)(xia)部為(wei)(wei)下(xia)(xia)位(wei)椎(zhui)體(ti)的(de)后(hou)緣(yuan)；后(hou)壁(bi)(bi)為(wei)(wei)椎(zhui)間關節(jie)(jie)和關節(jie)(jie)囊前(qian)的(de)黃(huang)韌帶。內(nei)口朝向側隱窩,外口朝向脊柱的(de)外側面。椎(zhui)間孔內(nei)有(you)脊神(shen)經(jing)、節(jie)(jie)段動脈(mo)的(de)分支、交(jiao)通(tong)(tong)靜脈(mo)叢、椎(zhui)間孔內(nei)韌帶等重要結(jie)構(gou)。正常情況(kuang)下(xia)(xia)，椎(zhui)間孔要比通(tong)(tong)過它的(de)所有(you)神(shen)經(jing)血管寬大，剩余空(kong)隙(xi)被疏松的(de)結(jie)締(di)組織和脂肪填充(chong)，以適(shi)應(ying)這些結(jie)構(gou)的(de)相對運動。

 椎間孔解剖的特點

Hasegawa[1]等通(tong)過尸體解剖(pou)發現正常椎(zhui)間(jian)孔高(gao)度20～23 mm，寬度8～10 mm，截面(mian)積40～160 mm2。L2-L3椎(zhui)間(jian)孔的上(shang)下(xia)徑(jing)大(da)，越往(wang)下(xia)，椎(zhui)間(jian)孔的上(shang)下(xia)徑(jing)越小。不(bu)同節(jie)段前后(hou)徑(jing)變化不(bu)大(da)，且比上(shang)下(xia)徑(jing)小，但L5-S1節(jie)段前后(hou)徑(jing)大(da)于(yu)上(shang)下(xia)徑(jing)，L1-L4椎(zhui)間(jian)孔呈倒置梨形，而L5-S1節(jie)段呈卵圓(yuan)形。男(nan)性(xing)的椎(zhui)間(jian)孔比女性(xing)稍大(da)。隨著著年齡(ling)增大(da)和腰椎(zhui)退變，椎(zhui)間(jian)孔也(ye)相應減小。

椎間孔的附屬韌帶    

椎間(jian)孔(kong)韌帶(dai)(dai)(dai)的形態變異較大，主(zhu)要分為三類：內(nei)側韌帶(dai)(dai)(dai)、孔(kong)內(nei)韌帶(dai)(dai)(dai)和外側韌帶(dai)(dai)(dai)。內(nei)側韌帶(dai)(dai)(dai)位于椎間(jian)孔(kong)的下(xia)方，連接椎間(jian)盤(pan)后(hou)外側壁和上關(guan)節突，與上切跡形成腔隙，內(nei)有靜脈通過。    

椎(zhui)間(jian)(jian)孔內(nei)韌帶的分類及生理意義目前仍存(cun)在爭議。 國(guo)內(nei)錢宇等[2]對48個椎(zhui)間(jian)(jian)孔進行解剖(pou)，發現孔內(nei)4條(tiao)韌帶相(xiang)(xiang)互(hu)獨立(li)，均始于神經(jing)根的外膜鞘，分別止于小關(guan)節(jie)囊(nang)、椎(zhui)間(jian)(jian)盤(pan)的纖維(wei)環(huan)和上下椎(zhui)弓根，彼此之間(jian)(jian)通過模性結構相(xiang)(xiang)連，形成完整的環(huan)狀并封閉(bi)了椎(zhui)間(jian)(jian)孔，使神經(jing)根成為(wei)聯系椎(zhui)管內(nei)外的一個通道。    

椎(zhui)間孔外側區(qu)韌帶(dai)起(qi)自橫(heng)突的(de)底(di)部(bu)，向上、向下或橫(heng)行分布于同一椎(zhui)體或下一椎(zhui)體，稱作體橫(heng)韌帶(dai)。該(gai)韌帶(dai)將椎(zhui)間孔出口(kou)區(qu)分為(wei)上下兩(liang)個間隔(ge)，神(shen)經根從(cong)韌帶(dai)下間隔(ge)中穿出。    不過，在椎(zhui)間孔鏡手(shou)術過程中，上述韌帶(dai)對手(shou)術的(de)影響不大，術中無需特別(bie)區(qu)分。

 椎間孔的(de)血管解剖(pou) 

椎(zhui)間(jian)孔(kong)(kong)內的動(dong)脈(mo)(mo)主(zhu)(zhu)要由腰(yao)動(dong)脈(mo)(mo)分(fen)支(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)供(gong)應。腰(yao)動(dong)脈(mo)(mo)自腹主(zhu)(zhu)動(dong)脈(mo)(mo)后(hou)(hou)壁發出(chu)后(hou)(hou)，沿(yan)(yan)(yan)腰(yao)椎(zhui)椎(zhui)體中央(yang)向后(hou)(hou)走行(xing)，在椎(zhui)間(jian)孔(kong)(kong)前(qian)(qian)外側緣附近發出(chu)3個(ge)主(zhu)(zhu)要分(fen)支(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)：橫突(tu)前(qian)(qian)支(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)、背(bei)側支(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)、脊支(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)。其中橫突(tu)前(qian)(qian)支(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)較為粗大，沿(yan)(yan)(yan)橫突(tu)前(qian)(qian)緣走行(xing)。孔(kong)(kong)鏡(jing)工作(zuo)通道(dao)如果過于偏(pian)椎(zhui)間(jian)孔(kong)(kong)外側到出(chu)口神經根(gen)前(qian)(qian)側椎(zhui)體附近，有損傷橫突(tu)前(qian)(qian)支(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)動(dong)脈(mo)(mo)形成腹膜后(hou)(hou)血腫的風險。背(bei)側支(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)向后(hou)(hou)穿行(xing)，沿(yan)(yan)(yan)椎(zhui)板峽部繞行(xing)，向上下營(ying)養(yang)腰(yao)椎(zhui)關(guan)節突(tu)，并發出(chu)分(fen)支(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)營(ying)養(yang)后(hou)(hou)方肌(ji)肉韌帶軟組織。

椎間孔動脈(mo)解剖

脊支進入(ru)椎間孔，分(fen)為三支，一(yi)(yi)支向(xiang)前(qian)供應椎體后部，一(yi)(yi)支向(xiang)后供應椎板、黃(huang)韌帶等，一(yi)(yi)支與神(shen)經(jing)根(gen)并(bing)行(xing)進入(ru)，并(bing)沿神(shen)經(jing)根(gen)前(qian)后支走行(xing)直到近端。供應神(shen)經(jing)根(gen)的動脈(mo)不僅來自外側遠端，由脊髓前(qian)后動脈(mo)網發出的分(fen)支亦(yi)沿神(shen)經(jing)根(gen)分(fen)支走行(xing)向(xiang)遠端。近端與遠端神(shen)經(jing)根(gen)動脈(mo)共同構成(cheng)了神(shen)經(jing)根(gen)營養動脈(mo)系統。

腰椎動脈交通支(zhi)    

在神經(jing)根(gen)動(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)中存在大根(gen)動(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)（Adamkiewicz動(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)），其進入胸腰段(duan)脊(ji)髓后成(cheng)為(wei)相應(ying)節段(duan)脊(ji)髓前(qian)動(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)的(de)主(zhu)要供血來源。大根(gen)動(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)可(ke)以隨(sui)機分布于(yu)T5-L5（T9-L2）各個節段(duan)，其中69-85%可(ke)能(neng)位于(yu)左側(ce)，15-31%可(ke)能(neng)位于(yu)右(you)側(ce)。損傷大根(gen)動(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)可(ke)能(neng)產(chan)生脊(ji)髓血運(yun)障礙導(dao)(dao)致(zhi)截(jie)癱(tan)。文獻報道有(you)椎間孔穿刺行(xing)硬膜外激素注射(she)時導(dao)(dao)致(zhi)截(jie)癱(tan)的(de)數例病例報告(gao)。雖然(ran)椎間孔鏡技術導(dao)(dao)致(zhi)大根(gen)動(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)損傷引起截(jie)癱(tan)未見報道，但仍需引起重視。

Adamkiewicz動脈

    椎(zhui)(zhui)(zhui)(zhui)內(nei)靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)叢(cong)(cong)：椎(zhui)(zhui)(zhui)(zhui)管(guan)內(nei)靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)叢(cong)(cong)位于椎(zhui)(zhui)(zhui)(zhui)間(jian)孔(kong)(kong)骨性結構(gou)（如(ru)椎(zhui)(zhui)(zhui)(zhui)板(ban)、棘突、椎(zhui)(zhui)(zhui)(zhui)弓(gong)根(gen)(gen)、椎(zhui)(zhui)(zhui)(zhui)體等）的(de)內(nei)側(ce)，包裹在疏松脂(zhi)肪組織內(nei)。主(zhu)要(yao)分為(wei)(wei)3組：椎(zhui)(zhui)(zhui)(zhui)管(guan)內(nei)后靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)、椎(zhui)(zhui)(zhui)(zhui)管(guan)內(nei)淺靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)和根(gen)(gen)靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)，許多(duo)靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)叢(cong)(cong)互相(xiang)連接、橫跨椎(zhui)(zhui)(zhui)(zhui)管(guan)前后的(de)縱行(xing)管(guan)道，稱(cheng)作Baston靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)叢(cong)(cong)。根(gen)(gen)靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)為(wei)(wei)節(jie)段靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)，分別走(zou)行(xing)于兩側(ce)椎(zhui)(zhui)(zhui)(zhui)弓(gong)根(gen)(gen)的(de)上(shang)下(xia)，經椎(zhui)(zhui)(zhui)(zhui)間(jian)孔(kong)(kong)穿出。椎(zhui)(zhui)(zhui)(zhui)管(guan)內(nei)靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)叢(cong)(cong)的(de)特點是(shi)無靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)瓣，術中(zhong)鏡(jing)下(xia)的(de)出血主(zhu)要(yao)來自椎(zhui)(zhui)(zhui)(zhui)間(jian)孔(kong)(kong)區域的(de)靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)，手(shou)術分離椎(zhui)(zhui)(zhui)(zhui)間(jian)孔(kong)(kong)區時應多(duo)加注意。

腰椎靜脈叢橫斷(duan)面示(shi)意圖    

椎外(wai)(wai)靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)叢(cong)：包(bao)繞在椎體(ti)外(wai)(wai)側(ce)周圍的靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)叢(cong)稱為外(wai)(wai)側(ce)靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)叢(cong)，主要來自兩側(ce)的腰升靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)，根據其與椎體(ti)的位(wei)置關系(xi)又分為椎前靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)叢(cong)和椎后靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)叢(cong)，前后靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)叢(cong)通(tong)過椎間孔和骨纖(xian)維通(tong)道與節(jie)段性(xing)靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)和椎內靜(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)(jing)脈(mo)叢(cong)相(xiang)交(jiao)通(tong)。

腰椎(zhui)靜脈叢矢(shi)狀位示意圖

 椎間孔內的神(shen)(shen)經(jing)    由于(yu)脊(ji)(ji)髓(sui)和(he)脊(ji)(ji)椎發育時的生長速(su)度不同(tong)，成年后脊(ji)(ji)髓(sui)通常終止于(yu)L1椎體或其下緣。神(shen)(shen)經(jing)根(gen)(gen)絲離開脊(ji)(ji)髓(sui)后，以馬尾形式橫行或斜行于(yu)蛛網(wang)膜(mo)下腔，匯成脊(ji)(ji)神(shen)(shen)經(jing)背根(gen)(gen)和(he)腹根(gen)(gen)，穿蛛網(wang)膜(mo)囊(nang)和(he)硬(ying)網(wang)膜(mo)囊(nang)，行于(yu)硬(ying)膜(mo)外隙，斜行經(jing)神(shen)(shen)經(jing)根(gen)(gen)管到達(da)椎間孔。    

在與腹側神(shen)(shen)(shen)經(jing)(jing)根(gen)(gen)(gen)(gen)匯合(he)之前，背(bei)(bei)側神(shen)(shen)(shen)經(jing)(jing)根(gen)(gen)(gen)(gen)的末端(duan)膨大(da)部分稱為背(bei)(bei)根(gen)(gen)(gen)(gen)神(shen)(shen)(shen)經(jing)(jing)節(jie)(jie)(jie)（dorsal root ganglion，DRG）。從L1到L5背(bei)(bei)根(gen)(gen)(gen)(gen)節(jie)(jie)(jie)的直(zhi)徑逐漸變大(da)。根(gen)(gen)(gen)(gen)據背(bei)(bei)根(gen)(gen)(gen)(gen)節(jie)(jie)(jie)的位置不同，分為椎(zhui)管內(nei)背(bei)(bei)根(gen)(gen)(gen)(gen)節(jie)(jie)(jie)、椎(zhui)間孔(kong)(kong)(kong)內(nei)背(bei)(bei)根(gen)(gen)(gen)(gen)節(jie)(jie)(jie)和(he)椎(zhui)間孔(kong)(kong)(kong)外(wai)背(bei)(bei)根(gen)(gen)(gen)(gen)節(jie)(jie)(jie)等(deng)三種類型。L1-L5節(jie)(jie)(jie)段的背(bei)(bei)根(gen)(gen)(gen)(gen)節(jie)(jie)(jie)大(da)多(duo)位于椎(zhui)間孔(kong)(kong)(kong)內(nei)，S1神(shen)(shen)(shen)經(jing)(jing)根(gen)(gen)(gen)(gen)背(bei)(bei)根(gen)(gen)(gen)(gen)節(jie)(jie)(jie)大(da)多(duo)在椎(zhui)管內(nei)。術(shu)中應注意盡(jin)量避(bi)免在神(shen)(shen)(shen)經(jing)(jing)根(gen)(gen)(gen)(gen)周圍(wei)過(guo)(guo)度操(cao)作，牽(qian)拉或灼燒背(bei)(bei)根(gen)(gen)(gen)(gen)節(jie)(jie)(jie)易引(yin)起術(shu)后一過(guo)(guo)性感覺遲鈍（POD，postoperative dysesthesia）。

腰(yao)椎椎間(jian)孔出口神經根及背根節位(wei)置(zhi)    

脊(ji)(ji)神(shen)(shen)經(jing)(jing)(jing)脊(ji)(ji)膜(mo)支(zhi)(zhi)，又(you)稱為(wei)竇椎(zhui)(zhui)(zhui)神(shen)(shen)經(jing)(jing)(jing)或Luschka神(shen)(shen)經(jing)(jing)(jing)，起(qi)自脊(ji)(ji)神(shen)(shen)經(jing)(jing)(jing)前(qian)支(zhi)(zhi)，與來自椎(zhui)(zhui)(zhui)旁交感(gan)干的交感(gan)神(shen)(shen)經(jing)(jing)(jing)纖維(wei)一起(qi)，經(jing)(jing)(jing)椎(zhui)(zhui)(zhui)間(jian)孔返回到椎(zhui)(zhui)(zhui)管內，分布(bu)于(yu)椎(zhui)(zhui)(zhui)體骨膜(mo)、硬脊(ji)(ji)膜(mo)、脊(ji)(ji)神(shen)(shen)經(jing)(jing)(jing)根的外膜(mo)、后縱(zong)韌帶等結構，含有豐富的感(gan)覺纖維(wei)和交感(gan)神(shen)(shen)經(jing)(jing)(jing)纖維(wei)。

目前在(zai)眾(zhong)多脊(ji)柱微創醫生尤其是中(zhong)國微創醫生的大力推(tui)動下，經椎間(jian)孔脊(ji)柱內鏡的應用范圍不(bu)斷擴大和更新。

病例(li)：患者，男，50歲，因“左(zuo)側(ce)胸(xiong)背部及(ji)左(zuo)下(xia)肢疼(teng)痛(tong)(tong)、麻木半年余”入院。患者于半年前(qian)勞作(zuo)后逐漸出現左(zuo)側(ce)胸(xiong)背部及(ji)左(zuo)大(da)腿(tui)疼(teng)痛(tong)(tong)、感覺減退并(bing)伴有明顯(xian)(xian)的下(xia)肢反(fan)射性疼(teng)痛(tong)(tong)，口服非甾體類消炎(yan)藥(yao)后疼(teng)痛(tong)(tong)癥狀并(bing)未(wei)緩解，自覺對生(sheng)活(huo)造成明顯(xian)(xian)影響。入院查體：生(sheng)命體征平穩，脊柱(zhu)右側(ce)呈現輕度側(ce)彎姿態，胸(xiong)腰(yao)部活(huo)動(dong)明顯(xian)(xian)受限，胸(xiong)腰(yao)段左(zuo)側(ce)有明顯(xian)(xian)壓痛(tong)(tong)、叩擊痛(tong)(tong)，伴有左(zuo)大(da)腿(tui)前(qian)方感覺減退，叩擊時可觸發左(zuo)大(da)腿(tui)放射性疼(teng)痛(tong)(tong)，四肢肌力(li)及(ji)肌張力(li)未(wei)見明顯(xian)(xian)增高，雙(shuang)側(ce)膝腱反(fan)射活(huo)躍(yue)，病理征未(wei)引出。根(gen)據(ju)患者的體征(zheng)、CT及MRI影像學檢(jian)查確診為胸(xiong)椎(zhui)(zhui)間(jian)(jian)盤(pan)突出癥（T11、12），擬局部麻醉下行經皮(pi)椎(zhui)(zhui)間(jian)(jian)孔鏡髓核摘(zhai)除術（左側）。

取俯臥位，腹部懸空。C型臂X線機透視定位T11、12椎間隙，棘突中線旁開8~9CM作為穿刺點，穿刺方向與椎間隙保持水平，與矢狀面成45°。穿刺點用1%利多卡因局部麻醉后，用18G穿刺針向T12椎體上關節突尖部穿刺，正位透視穿刺針位于T12上關節突外緣，側位透視穿刺針位于椎間孔后緣。穿刺針觸及骨質后注射利多卡因5ml。置入導絲，切開皮膚約1CM，逐級安置軟組織套管，各級套管要到骨面，取出中間導管，置入環鋸，磨除上關節突內側部分骨質，擴大椎間孔，透視下套管勿超過椎弓根內側壁，避免器械落空誤入椎管而造成神經損傷，椎間孔成形后置入工作套筒，正位透視見工作通道位于椎弓根內緣，側位透視工作通道位于椎間隙后緣。經工作通道置入內鏡，在椎間孔鏡下仔細分辨椎管內解剖組織，由背側向腹側依次為硬膜囊、后縱韌帶、突出髓核、椎間盤纖維環。術中可調整工作通道深度，使用不同型號和角度的髓核鉗摘除突出髓核。摘除髓核后，可在鏡下觀察到硬脊膜隨呼吸搏動。髓核摘除后即刻對患者的下肢感覺及疼痛緩解情況進行確認，然后用射頻頭止血，于鏡下觀察無明顯的活動性出血后撤除椎間孔鏡，利用工作通道放置1根引流管，切口用可吸收線處縫合1針。手術進展順利，手術時間約105min，未傷及神經根、硬膜囊。髓核摘除后患者即刻感覺下肢大腿麻木感減輕，疼痛有所緩解。術后給予患者神經營養藥物及退水腫藥物進行對癥治療，術后第1天拔除引流管（引流液9ml淡血性液體）。術后第2天患者用腰圍護具保護下床慢走，并未發現不適感。出院后1個(ge)月(yue)門診隨訪，復查MRI未見發現胸椎間盤突出，疼痛VAS評分(fen)由術(shu)前8分(fen)降到(dao)1分(fen)，ODI指數(shu)由術(shu)前56%降到(dao)3%，患(huan)者生活質(zhi)量得(de)到(dao)很大提升。

隨著近年微創脊柱外科的發展,各種微創技術層出不窮。以椎間孔鏡技術為代表的微創手術方式亦快速發展。由單純摘除突出的椎間盤到全椎管狹窄的減壓,由腰椎到胸椎、頸椎,適應證不斷的拓展。椎間孔鏡技術的發展脊柱內鏡是一種診斷輔助檢查設備,由于其創傷大,感染率高,被各國學者放棄。1986年Kambin等提出了基于椎間孔外入路的第1個全內鏡下脊柱手術治療非脫出于椎管內的椎間盤突出。1987年Kambin等描述了安全三角或三角形工作區,其外側邊是神經根,下邊為下位椎體的上關節突和終板,內側邊為走行神經根,為后續利用更大的工作套管和內鏡設備奠定了基礎。

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